Barnhälsovården och familjecentraler

2.Teoretisk bakgrund till programmet Relationskompetens i familje

Gemensamt för de flesta programmen för föräldrastöd som nämnts ovan är att de syftar till att ändra ett oönskat beteende, ofta hos barnet, men ibland även hos föräldern. Det finns flera aspekter utöver beteende i föräldra-barn relationen som bör vara aktuella när man arbetar med föräldrastöd. Till exempel lyhördhet, reflekterande förmåga och förälderns inre representationer av barnet.

Spädbarnet föds med en välutvecklad förmåga att reagera fysiskt och socialt på sin omvärld. Ett aktuellt begrepp för att beskriva barnets inneboende adaptivitet och responsivitet är “det kompetenta barnet” (Berg Brodén, 2004). Men utvecklingen av barnets förmågor är knuten till samspelserfarenheter och sker i en transaktionell process, där en kontinuerlig, dynamisk interaktion mellan barnet och de erfarenheter som barnets familj och övrig social kontext möjliggör, utgör grunden (Sameroff & Chandler, 1975; Emde & Sameroff, 1989; Stern, 1985/2000). Atmosfären i familjen påverkar barnet i allra högsta grad, och det behöver inte vara allvarliga missförhållanden som påverkar barnet negativt. Även ihållande konflikter är svårt för barnet att vistas i, både psykiskt och fysiologiskt. Mer än hälften av mödrar och fäder som upplevde sig som olyckliga i förhållandet riktade negativa kommentarer till barnet. De som upplevde sig som lyckliga riktade inga. Det observerbara samspelet mellan föräldrar och barn påverkas av hur föräldrarna upplever sin inbördes relation. Barn som lever i en familj där föräldrarna har en konfliktfylld relation präglad av förakt tar fyra gånger

så lång tid på sig för att sänka sin stressnivå till normalt utgångsläge efter konflikter (Easterbrooks & Docherty, 2002; Easterbrooks & Emde, 1990; Fainsbilber & Gottman, 1996; McHale & Cowan, 1996; Gottman, xxxx).

Det finns också en stor potential för reparativa skeenden. Föräldern behöver ingalunda vara perfekt, men det måste finnas en upplevelse för barnet att ett brott i relationen, en jobbig situation, går att komma ur. Efter ett gräl blir man sams, efter en konflikt talar man ut, efter en negativ upplevelse finns tröst att få (Tronick, xxxx; Gottman, xxxx). För att klara att göra detta, att inleda en ”reparation” av relationen, kan en belastad, trött, stressad förälder, behöva stöd för att få insikt (Weatherston, Wiegand & Wiegand, 2010).

Den omgivning som spädbarnet får sina erfarenheter i är relationen mellan barn och förälder. Att barnet utvecklas i samspel med sina omsorgsgivare, och är beroende av dem under lång tid, innebär att barnets erfarenheter i de tidiga anknytningsrelationerna påverkar hjärnmognad och utveckling på ett bestående sätt (Shore, 2001). Det nyfödda barnets hjärna är omogen och forskning visar att hjärnans utveckling påverkas av de erfarenheter barnet och senare även vi vuxna gör, men kanske framför allt under de första tre åren. Shore menar därför att upplevelser av relationer under denna tidiga period, och av stabila anknytningsrelationer, är avgörande för barnets neurobiologiska utveckling. Det är också avgörande för barnets möjlighet att utveckla strategier för att klara olika påfrestningar samt verkar vara grundläggande för senare psykisk hälsa/ohälsa. Detta ger vidare att tidiga trauman eller upplevelser av brister i anknytningsrelationerna påverkar utvecklingen av den högra hjärnhalvan som är specialiserad på att bearbeta känslomässig information samt information om kroppens tillstånd. I den främre delen av den högra hjärnbalken lagras de inre arbetsmodellerna av anknytning och därifrån styrs alltså anknytningsfunktionerna (Shore, 2001).

Eftersom barnet utvecklas i samspel, har förälderns lyhördhet och förmåga till att i rätt tid och på rätt sätt svara på barnets behov en stor betydelse för barnets välmående och vidare utveckling, en aspekt som även förefaller samvariera med tryggt anknytningsmönster (Ainsworth & Bell, 1970; Sroufe & Waters, 1977). Att föräldern kan uppfatta och adekvat svara på barnets signaler och att visa värme och ömhet i samspelet har betydelse för hur barnet uppfattar sig själv och föräldern i världen (Biringen & Robinson, 1991).

Anknytning ses som ett affektivt band mellan det lilla barnet och dess omsorgsgivare och som ett relationellt beteendesystem (Bowlby, 1958; Ainsworth & Bell, 1970; Sroufe & Waters, 1977). Barnets beteende påverkas av förälderns omvårdnadsmönster och är anpassat till att upprätthålla närhet till omsorgspersonen i utsatta situationer. Ett antagande i anknytningsteorin är att förälderns förmåga att understödja barnets utforskande från sin trygga bas och möta barnet när det behöver återvända till sin säkra hamn, har betydelse för barnets fortsatta emotionella, psykiska och neurologiska utveckling (Bowlby, 1958; Marvin, Hoffman, Cooper & Powell, 2002). Anknytningsforskning visar att föräldrars förmåga eller oförmåga till emotionell tillgänglighet, att lyhört läsa av, tolka och möta sina barns behov har långtgående effekter för barnets beteende och kognitiva, socioemotionella och inte minst neurologiska utveckling (Siegel & Hartzell, 2004).

En typ av föräldraförmåga som alltmer studeras i forskning, även användbar i kliniska sammanhang, är förälders förmåga att kunna reflektera kring sig själv som förälder och kring sitt barns beteende (Fonagy & Target, 1997; Slade, 2005). Vad vill mitt barn när hen gör si eller så? Vad betyder det? Varför händer det just nu? Har det med barnet självt att göra eller är det beroende av situationen – eller båda? Förälderns reflekterande förmåga (RF) är en operationalisering av begreppet mentalisering och innebär förmågan att förhålla sig till mentala tillstånd hos sig själv och hos andra (Fonagy & Target, 1997). Mentaliseringsförmåga definieras som förmågan att kunna förstå eget och andras beteende utifrån inre mentala tillstånd, såsom känslor, tankar, intentioner, önskningar med mera. Mentaliseringsförmåga är en grundläggande mänsklig kapacitet och en förutsättning för bland annat affektreglering och välfungerande sociala relationer. Man tänker sig att det finns ett samband mellan förälderns RF och barnets sociala och emotionella utveckling samt affektreglering (Fonagy & Target, 1997). Att föräldern kan hålla barnet ”i sitt sinne”, klarar att spegla barnets känslor, trösta och stötta barnet och sedan återge barnets upplevelser i en bearbetad form tänker man sig har en gynnsam inverkan på barnets egen förmåga till affektreglering. Det hjälper också barnet att så småningom utveckla en egen reflekterande förmåga (Slade 2005).

Förälderns reflekterande förmåga kan även ha inverkan på barnets anknytningsmönster. I en studie där samband mellan mödrars RF och barnets

anknytningsmönster vid ett års ålder undersöktes, spelade moderns RF (mätt med en RF-skala på en föräldraintervju) roll för vilken anknytning barnet uppvisade. Vidare fann man att barn till mödrar med lägre RF oftare klassades med ambivalent eller desorganiserat anknytningsmönster (Slade, Grienenberger, Bernbach, Levy & Locker, 2005). Förmågan att kunna reflektera och mentalisera förefaller vara så pass viktig, att den kan fungera som en av flera medierande faktorer då personer varit utsatta för vanvård och svåra händelser i barndomen. Nyligen publicerades en studie där man såg att förmågan till att kunna mentalisera i vuxen ålder påverkats negativt av svåra barndomshändelser, samt att det verkar som att en god mentaliseringsförmåga kan fungera som ett skydd mot att eventuellt senare utveckla personlighetsstörning (Chiesa & Fonagy, 2014).

En studie av förstagångsmödrar visade att mödrarna hade olika ”ingångsvärde” av mentaliseringsförmåga när de fick sitt barn. En aspekt som föreföll kunna höja mentaliseringsförmåga, och reflekterande förmåga, var att kunna reflektera tillsammans med någon annan person (Pajulo et. al, xxx). Att reflektera tillsammans med en annan människa, i en situation där en person berättar om sin upplevelse och blir lyssnad på, är en kraftfull upplevelse. Det kan ge den person som blir hörd möjlighet till nytolkning av en händelse och därigenom ett skifte i förståelse av händelsen (Weatherston, Wiegand & Wiegand, 2010). För att kunna hjälpa en förälder att mentalisera, reflektera, kring sig själv och sitt barn, krävs att den som lyssnar på föräldern också kan mentalisera och reflektera, både om sig själv och om föräldern (Slade, 2005). Internationellt kallas förhållningssättet att reflektera tillsammans i handledning, för att senare kunna reflektera kring familjen/föräldern Reflective Supervision/Consultation (Weahterston, Wiegand, Wiegand, 2010). Viktiga komponenter i Reflective Supervision/Consultation är, ett nyfiket, undrande och utforskande förhållningssätt, empatiskt lyssnade och empatiska reaktioner, att inbjuda till gemensamma funderingar snarare än att lägga fram lösningar, men att ändå kunna dela med sig av kunskap när det är nödvändigt och om det är ett krisläge, att hela tiden förhålla sig öppen och lyssnande, intresserad och empatiskt nyfiken.

”Although supervisors value the idea of presence when working with a parent and an infant or very young child, they often struggle to be present […]. To be a witness or simply

hold does not seem like enough. Instead, supervisors want to teach, provide insight, or find the “moment of meaning” that will help the infant and the family.
The minute we begin to work in this way, we have imposed our own agenda and interrupted our capacity to create a space for another to explore. When individuals are allowed to continue thinking about and exploring their own ideas without interference from another or the imposition of another agenda, the knowledge gained is their own. It comes from within. It is implicitly rather than explicitly derived. This is the same kind of active learning we so advocate for in young children. …In the case of a supervisee, the active pursuit of knowledge is toward a deeper understanding of her own inner world. Who am I? What do I think? What do I feel about that? How did I come to feel this way? What are the implications of those feelings for others? These personally valid answers cannot come from external sources. They must be discovered by the individual. They lie within.” (Weatherston, Wiegand & Wiegand, 2010, s. xx).

Allt fler forskningsresultat kring terapeutiskt förhållningssätt och metod visar att det inte så mycket är metoden, utan själva relationen som kan skapa förändringen. Relationen är kontexten som gör personlig förändring möjlig (Boston Change Process Study Group, 2010). Att som professionell kunna skapa en relation till föräldern, skapa möjligheter till reflektion, är en förmåga som behöver tränas, stöttas och få utrymme i organisationen (Emde, 2009; Gilkerson, 2004). Om föräldern ska kunna fungera som en trygg bas och en säker hamn för sitt barn, behöver föräldern känna att han/hon har en trygg bas och en säker hamn för att våga utforska sin föräldraroll. Den basen kan en professionell person utgöra under en period (Cooper et al, xxxx).

Därför behöver ett föräldraprogram som arbetar för att föräldern ska få stöd i att utveckla ett mer interpersonellt och relationellt sätt att tänka och som välkomnar föräldrars reflekterande, även inkludera en reflekterande process för personalen för att fungera väl. Internationellt har man sett att handledning med tonvikt på reflekterande är ett framkomligt sätt att arbeta (Gilkerson, 2004).

3. Relationskompetens i familjen

Programmet Relationskompetens i familjen grundar sig på den danske familjeterapeuten och författaren Jesper Juuls värdegrund och tankar. Teoretiskt tar Jesper Juul bland annat avstamp i ovannämnda vetenskapliga teorier. Programmet använder tre av Jesper Juuls böcker som kurslitteratur. Han beskriver hur man i praktiken kan förverkliga anknytningsteorierna ovan. Några av grundprinciperna i Jesper Juuls tankar är:

• Barn är kompetenta, de har empatisk förmåga och samarbetar från början.

• Det är vuxnas ansvar att barn blir bemötta med respekt och känner att de är värdefulla som de är.
• Genom att du som förälder sätter dina egna gränser lär du ditt barn att själv sätta sina gränser.
• Barn behöver inte begränsas och disciplineras för sakens skull, barns gränser ska utgöras av omgivningens (till exempel förälderns) behov av integritet med hänsyn taget till barnets behov och förmåga
• I stället för att lägga fokus på reglering av barns beteende behöver föräldrar få hjälp att förstå vad barnet vill uttrycka med sitt beteende. När föräldrar själva blir förstådda, accepterade som de är kan de komma på vad de kan förändra (öka sin ”reflekterande förmåga”,se ovan)
• Jesper Juul fokuserar på vad som bidrar till livskvalitet inom familjen
• Ledord i programmet är :

o Personlig integritet
o Barns och vuxnas lika värde o Vuxnas ansvar och ledarskap o Vuxnas autenticitet

4. Syfte/Mål med projektet

Att utbilda BVC-sjuksköterskor i att arbeta utifrån reflektionsmodellen ”Relationskompetens i familjen” samt utvärdera detta.

Att stärka deltagarna i deras arbete med relationer mellan föräldrar och barn och mellan föräldrar.

Att deltagarna skall känna sig trygga i att leda föräldraträffar och kunna ge träffarna ett innehåll som är väl förankrat i dem själva.

Att skapa förutsättningar för föräldrar att stärka sin tillit sig själva och sin förmåga att hantera vardagens konflikter så att barnens självkänsla växer och familjen mår bra.

Utvärderingen ska belysa

1. a)  sjuksköterskornas upplevelse av utbildningen
2. b)  hur den fungerar i verksamheten – resurser, tidsåtgång mm

En utvärdering av föräldrarnas upplevelser av modellen kan göras efter att sköterskorna efter sin utbildning genomfört tematräffar.

5. Metod/ Genomförande

Utbildningen har två delar och sträcker sig över ca ett år för att kunskaperna

ska bli reflekterade och väl förankrade.

Del 1 Grundutbildning:

6 tillfällen, 3 timmar/gång och 3-4 veckors intervall.

Kursböcker: Jesper Juul: Ditt kompetenta barn och Livet i familjen. Kompendium till Ditt kompetenta barn

Deltagarna går igenom och arbetar med de värderingar som utgör grunden i ett dialogbaserat förhållningssätt:

l Likvärdighet
l Integritet
l Autenticitet
l Ansvar

Mellan utbildningstillfällena uppmanas deltagarna att vara uppmärksamma på situationer i vardagen, både i arbetet och hemma, som anknyter till aktuellt tema. De egna erfarenheterna läggs till grund för samtalen vid nästa utbildningstillfälle. Utbildningen får därigenom även en form av reflektiv handledning.

Del 2 Utbildning i att leda föräldraträffar

6 tillfällen, 3 timmar/gång.

Genomgång av varje tematräff och praktisk utbildning i att leda föräldraträffar.

Kursbok: Jesper Juul: Din kompetenta familj. Kompendium till gruppledare och föräldrar. De teman som ingår i utbildningen är:
l Den första tiden (Anknytningen)

l Att bli en familj l Lita på sig själv l Mat och sömn
l Att visa känslor

Tematräffarna kan sedan integreras med, komplettera och förändra de föräldraträffar som nu finns på BVC och familjecentraler. Varje arbetsplats utformar sitt sätt att använda materialet.

Efter utbildningen erbjuds deltagarna uppföljning/handledning 1-2 gånger per termin eller efter behov.

6. Förväntad betydelse av resultatet

Genom projektet erhålls kunskap om hur utbildningsmodellen uppfattas av BVC-sjuksköterskorna som använder den. Denna kunskap är värdefull som grund för val av modellen vid föräldragrupper samt insatser för fortbildning

för BVC-sjuksköterskor. Ytterligare ett förväntat resultat är att mer kunskap erhålls kring utfall; skillnader mellan denna modell och det vanliga sättet att arbeta med föräldragrupper, som definierats ovan.

Om en utvärdering även görs efter att föräldrar deltagit i tematräffar, kommer resultatet bidra till ökad kunskap om hur föräldrarna uppfattar modellen.

7. Kommunikation av data och resultat

Resultaten kommuniceras till professionella i den kliniska vardagen, men även till politiker och beslutsfattare inom området barn och familjer.

Referenser

Bellman, M., & Vijeratnam, S. (2012). From child health surveillance to child health promotion, and onwards: a tale of babies and bathwater. Arch Dis Child, 97 (1), 73-77. doi: 10.1136/adc.2010.186668

Brodén, M. (2004). Graviditetens möjligheter. Stockholm; Natur & Kultur.

Chiesa, M., & Fonagy, P. (2014). Reflective function as a mediator between childhood adversity, personality disorder and symptom distress. Journal of Personality and Mental Health, 8(1), 52–66.

Elwyn, G., Greenhalgh, T., & Macfarlane, F. (2004). Groups a guide to small group work in healthcare, education and research . Oxon: Radcliffe Medical Press Ltd.

Emde, R. N. (1989). The infant’s relationship experience: Developmental and affective aspects. In A. J. Sameroff & R. N. Emde (Eds.), Relationship disturbances in early childhood: A developmental approach (pp. 33–51). New York: Basic Books.

Erlöv, Iris, & Petersson, Kerstin. (1998). Från kall till akademi: ideologiska faser under 1900- talet (Health care nurse during 19th century) . Lund: Studentlitteratur

Gilkerson, L. (2004). Reflective supervision in infant/family programs: Adding clinical process to non-clinical settings. Infant Mental Health Journal,

25(5), 424–439.

Grienenberger J, Kelly K, Slade, A. (2005). Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication and infant attachment: Exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Attachment and Human Development 7(3), 299-311.

Lefévre, Å., Lundqvist, P., Drevenhorn, E., & Hallström, I. (2013). Parents Experiences of Parental Groups in Swedish Child Healthcare – Do They Get What They Want?”. Journal of Child Health Care

Lefévre, Å., Lundqvist, P., Drevenhorn, E., & Hallström, I. (2013). Managing parental groups during early childhood: New challenges faced by Swedish child health-care nurses. Journal of Child Health Care, 1-11.

Lefévre, Å, (2014) Early Parental Support in Child Healthcare. Parental groups – a challenge in a changing society. Faculty of medicine | Lund University.

Petersson, K., Petersson, C. & Hakansson, A. (2004). What is good parental education? Interviews with parents who have attended parental education sessions. Scand Journal of Caring Science 18, 82-89.

Plantin, L., & Daneback, K. (2009). Parenthood, information and support on the internet. A literature review of research on parents and professionals online. BMC Fam Pract, 10 , 34. doi: 10.1186/1471-2296-10-34

Sarkadi, A. (2003). Verklig gemenskap i en virtuell värld? (Real fellowship in a virtual world? ): Swedish National Institute of Public Health.

Slade, A., Sadler, L., de Dios-Kenn, C., Webb, D., Ezepchick, J., & Mayes, L. (2005). Minding the Baby: A reflective Parenting Program. Psychoanalytic Study of the Child, 60, 74-100.

Slade, A., Grienenberger, J., Bernbach, E., Levy, D. & Locker, A.

(2005). Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: A preliminary study. Attachment & Human Development. 7 (3), 283-298.

Weatherston, D., & Barron, C. (2009). What does a reflective supervisory relationship look like? In S. Scott Heller & L. Gilkerson (Eds.), A practical guide to reflective supervision (pp. 63–82). Washington, DC: ZERO TO THREE.

Weatherston, D., Kaplan-Estrin, M., & Goldberg, S. (2009). Strengthening and recognizing knowledge, skills, and reflective practice: The

Michigan association for infant mental health competency guidelines and endorsement process. Infant Mental Health Journal, 30(6), 648–663.

Weatherston, D., Wiegand, B. & Wiegand, B. (2010). Reflective supervision: Supporting Reflection as a Cornerstone for Competency. Zero to Three Journal, nov, 22-30.

Weigand, R. F. (2007). Reflective supervision in child care: The discoveries of an accidental tourist. Zero to Three, 28(2), 17–22.